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Wegweiser Krankenversicherung

Vergleich der Systeme

1. Aktualisierte Neuauflage – Stand August 2013

von  Frank Rindermann – FRF Finanzmakler mit Unterstützung von Thorulf Müller – derKVProfi ®

Krankenversicherung VergleichMit diesem Wegweiser, möchten wir Ihnen detaillierte Informationen zum komplizierten und unübersichtlichen Thema „Krankenversicherung in Deutschland“ geben.  Es werden die zwei Systeme „Gesetzliche Krankenversicherung“ (GKV) und „Private Krankenversicherung“ (PKV) beschrieben und die wesentlichen Unterschiede aufgezeigt.

Sie erhalten so wichtige Grundlagen für die Frage, in welcher Welt Sie sich wohler fühlen; in der individuellen Welt der privaten Krankenversicherung oder in dem staatlichen System der gesetzlichen Krankenversicherung. Voraussetzung ist, dass Sie eine Wahlmöglichkeit haben.

Sofern Sie sich für einen Wechsel in die PKV entscheiden, wird es nicht leicht, den für Sie bestmöglichen Krankenversicherungsschutz zu finden. Für den Verbraucher ist es bei über 40 privaten Krankenversicherungsunternehmen und weit über 400 unterschiedlichsten Tarifen nahezu unmöglich sich einen verständlichen Überblick zu verschaffen, um die für Ihn korrekte Entscheidung für eines der Unternehmen und für einen der möglichen Tarife zu treffen.

Tipp

Vertrauen Sie sich unbedingt einem spezialisierten Versicherungsmakler an, der mit einer professionellen Beratung hilft, Fehler zu vermeiden. Den „einen und guten“ Tarif gibt es nicht. Die Auswahl eines bedarfsgerechten Tarifes in der PKV hängt wesentlich auch von Ihrer Lebensplanung und von Ihren eigenen Wünschen ab.

Systemunterschiede zwischen GKV und PKV

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) sind grundlegend anders strukturiert. Folgende Unterschiede sind zu beachten:

  • Struktur

Als Teil der Sozialversicherung ist die Mitgliedschaft in der GKV u.a. im Sozialgesetzbuch V (SGB V) gesetzlich geregelt. Es gibt die so genannte Pflichtversicherung und eine freiwillige Versicherung. Im Prinzip besteht eine gesetzliche Pflichtmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Bei Einkommen über der jeweiligen Arbeitsentgeltgrenze (JAEG) ist eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV möglich, wobei dann der Höchstbeitrag entrichtet werden muss. Bei nicht abhängig Beschäftigten (Selbständige) ist eine freiwillige Versicherung in der GKV möglich.

Wie auch in anderen Zweigen der Sozialversicherung werden Leistungen und Beiträge von der Regierung bestimmt. Sie unterliegen also dem Risiko der einseitigen Änderungen. In den letzten Jahrzehnten gab es eine Vielzahl von Änderungen in der GKV, die bisher im Ergebnis immer zu höhere Beiträgen und/oder weniger Leistungen führten.

Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um die im Alter steigenden Leistungsausgaben über die gesamte Laufzeit zu glätten. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht demnach in der GKV ein strukturelles Problem.

Ein Wechsel zwischen den Systemen unterliegt engen gesetzlichen Beschränkungen und ist nicht ohne weiteres möglich. Um aus der Pflichtversicherung der GKV in eine PKV wechseln zu können, muss in der Regel eine bestimmte Einkommensgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) überschritten werden. Um zurück in die GKV zu gelangen, muss das Einkommen wieder dauerhaft gesunken sein, man darf nicht älter als 55 Jahre sein und muss zuvor mindestens 5 Jahre in der GKV versichert gewesen sein.

  • Leistungen

In der GKV gilt das Sachleistungsprinzip. Ein Mitglied der GKV erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (z. B. Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den „Leistungserbringer“, zum Beispiel an die Krankenhäuser, an Physiotherapeuten oder an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Alle Krankenkassen der GKV erbringen dabei identische Leistungen gem. Sozialgesetzbuch V (SGB V). Nur in wenigen Teilbereichen sind die Kassen frei, bestimmte Satzungsleistungen zu erbringen.

Die privaten Krankenversicherungen bieten individuelle Leistungen (Tarife) an, die aufgrund eines privatwirtschaftlichen Vertrages zustande kommen. Dabei kann der privat Versicherte je nach Wunsch und Leistungsbedarf aus einer Vielzahl von Tarifen auswählen. Es gibt z.B. Grundabsicherungen, Komforttarife mit einem höheren Leistungsspektrum und Top-Tarife mit hochwertigen und umfassenden Leistungen.

Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip. Welche Leistungen in welcher Höhe von der PKV erstattet werden, hängt allein vom versicherten Tarif ab.

  • Beiträge

Die Beiträge richten sich in der GKV nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt u.ä.) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen – oder Einkommen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung bis zum € 385 monatlich und aus geringfügiger Beschäftigung bis € 450,00 monatlich –  sind in der GKV grundsätzlich beitragsfrei mitversichert.

Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Lebensalter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet. Das Geschlecht darf dabei ab dem 21.12.12 nicht mehr zur Kalkulation des Beitrages heran gezogen werden (Unisex-Tarife). Für jede versicherte Person ist eine separate Versicherungsprämie fällig. Eine beitragsfreie „Familienversicherung“ wie in der GKV gibt es in der PKV nicht.

Die Beitragsanpassungen der PKV und die Beitragsentwicklung der GKV können nicht pauschal verglichen werden, da in der GKV für alle Mitglieder ein einheitlicher Beitragssatz gilt und in der PKV eine Kalkulation auf der Basis der Leistungen des Tarifes, des Alters und dem jeweils individuellem Gesundheitszustand erfolgt.

Detailinformationen – Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

  • Teil der Sozialversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist Bestandteil der Sozialversicherung. Sie ist eine verpflichtende Versicherung  für alle Arbeitnehmer,  deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) – oft als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet – liegt.  Ebenfalls pflichtversichert sind Personen wie z.B. Künstler, Autoren und Landwirte. Dieses ist in speziellen Gesetzbüchern (KSVG, KVLG, etc.) geregelt.

  • Aufgabe der GKV

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen, Beschwerden zu lindern oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.

  • Leistungen der GKV

Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist.

Wichtig

Die medizinischen Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

  • Unterschiede der Krankenkassen

Die Krankenkasse können in Ihren Satzungen zusätzliche Satzungsleistungen erbringen, welche über die allgemeinen Leistungen nach SGB V hinausgehen. Dazu gehören beispielhaft (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitation etc. Diese Satzungsleistungen sind heute – neben den unterschiedlich hohen Zusatzbeiträgen – das einzige Unterscheidungsmerkmal für die Wahl der geeigneten gesetzlichen Krankenkasse.

  • Entlohnung der medizinischen Leistungen

Ärzte erhalten heute für die Behandlung von Kassenpatienten – im Gegensatz zu Privatpatienten – ihre Entlohnung nach einem komplizierten Budgetverfahren. Es gibt je Arzt eine  Maximalbegrenzung. Behandelt er mehr Patienten oder verschreibt er zu viele Medikamente, reduziert sich seine Gesamtentlohnung. Im Umkehrschluss bedeutet das, dass der Arzt ab einer bestimmten Stufe für den Rest des jeweiligen Quartals „umsonst“ arbeitet, da er für diese Mehrleistungen keine Entlohnung von den Krankenkassen erhält. Was diese Umstände für die Motivation der Ärzte bedeutet viele Kassenpatienten zu behandeln, lässt sich erahnen.

  •  Finanzierung der GKV – Der Gesundheitsfonds

Am 01.01.2009 wurde der Gesundheitsfonds zur Finanzierung der GKV eingeführt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen ihren Teil des Beitragssatzes in den Gesundheitsfonds. Freiwillig versicherte Selbständige zahlen ihren Beitrag allein. Der Staat zahlt aus Steuermitteln den Bundeszuschuss.

Krankenversicherung Vergleich

Die Beitragseinnahmen der Krankenkassen dienen der sofortigen Finanzierung der laufenden Ausgaben für medizinische Leistungen und betriebliche Kosten der Kassen. Dieses Umlageverfahren kennen wir z.B. auch aus der gesetzlichen Rentenversicherung.

Hinweis

Die Schwäche dieses Systems wird sofort deutlich, wenn die Beitragseinnahmen sinken (steigende Arbeitslosigkeit, reduzierte Beitragssätze etc.) oder die Ausgaben steigen (Preissteigerungen bei Medikamenten, medizinische Geräte, Diagnostik, ärztliche Vergütungen, höhere Mehrwertsteuer, zunehmende Lebenserwartung etc.).

Ausblick – Quo vadis GKV ?

Bei sachlicher Betrachtung der gesetzlichen Krankenversicherung wird ersichtlich, dass das heutige System vielen Einflussfaktoren unterworfen und demographisch zunehmenden Belastungen ausgesetzt ist. Dazu ein paar Fakten:

1. Der Gesundheitsfonds

Diese Art der Finanzierung ist Komplex und unterliegt vielen externen Einflüssen. Auf der Seite der Beitragseinnahmen besteht ein direkter Zusammenhang mit

  • Anzahl der Beitragszahler
  • Höhe des Einkommens der Beitragszahler
  • Höhe des Beitragssatzes
  • Höhe des Staatszuschusses

Reduzieren sich die Zahlen zu den o.g. Punkten in der Zukunft, so fehlen sofort Beiträge zur Finanzierung der Ausgaben. Auf der Kostenseite wirken sich aus

  • steigende Kosten für Medikamente, Geräte, Diagnostik, Honorare etc.
  • medizinischer Fortschritt
  • steigende Lebenserwartung
  • Anspruchsdenken und Häufigkeit der Inanspruchnahme

Aus allen Punkten resultieren höhere Ausgaben. Dieses führt unweigerlich zu einem Missverhältnis von Beitragseinnahmen und Ausgaben. Die Folgen sind bekannt:

  • Krankenkassen gehen in Konkurs (werden von anderen Kassen übernommen)
  • Beitragssätze werden angehoben; Zusatzbeiträge werden von den Kassen erhoben.
  • Der Gesetzgeber beschließt eine weitere „Gesundheitsreform“, welche in der Vergangenheit stets von Kürzungen oder gar der Streichungen von Leistungen gekennzeichnet waren.

In 2012 werden Meldungen laut wie „Gesetzliche Krankenkassen sitzen auf Milliardenüberschüssen“ oder „Beitragssatz zur GKV kann reduziert werden“.  Am System ändern solche – durchaus erfreuliche – Nachrichten jedoch nichts. In diesem System müssen keine Rücklagen gebildet werden, wie wir es aus der PKV kennen. Sobald sich die wirtschaftlichen Rahmenbedingen wieder verschlechtern, werden diese Überschüsse schnell aufgezehrt sein.

2. Demografische Entwicklung:

Die statistische Lebenserwartung wächst immer schneller. Noch vor circa 20 Jahren wurden die „Sterbetafeln“ (statistische Berechnung der Restlebenserwartung je Jahrgang) ungefähr alle 10 Jahre erneuert; alle 10 Jahre wuchs die Lebenserwartung im Durchschnitt um etwa 2 Jahre. Heute werden die Sterbetafeln schon mindestens alle 5 Jahre erneuert, da die Lebenserwartung bereits alle 3 Jahre um ca. 1 Jahr zunimmt. Durch die längere Lebensdauer, benötigen die Menschen länger medizinische Versorgung, was in der Folge die Kosten pro Kopf im Durchschnitt ansteigen lässt.

3. Medizinischer Fortschritt:

Die Medizintechnik, die Diagnosetechnik und die Entwicklung von neuen und wirksameren Medikamenten lässt die Kosten für die Versorgung auch in diesem Punkt weiter steigen. Der technologische Fortschritt wird in Zukunft die strengen Hürden des Sozialgesetzbuches überwinden und somit auch den Kassenpatienten zugänglich gemacht werden müssen. Noch gelingt es den gesetzlichen Krankenkassen die „Kostenbremse“ über die stringente – und wenig fortschrittliche – Anwendung der Regularien des SGB V anzuwenden. Es ist jedoch nur eine Frage der Zeit, bis der technische Fortschritt auch hier zu neuen, erfolgreichen aber eben auch teuren Behandlungsmethoden führen wird.

4. Pflegekosten:

Die Problematik steigender Pflegezahlen wird erst in der nächsten Zeit öffentlich werden. Aktuell zeigen sich erste Informationen in breiter Front und entsprechende Reaktionen. Die Explosion der Pflegekosten wird in den nächsten Jahren das System der gesetzlichen Pflegekassen, die von der GKV durchgeführt wird, zusätzlich und nachhaltig belasten. Es ist zu erwarten, dass spätestens dann der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nochmals in Frage gestellt werden wird.

Detailinformationen – Die Private Krankenversicherung (PKV)

  • Privatrechtlicher Vertrag

In der privaten Krankenversicherung in Deutschland ist die Absicherung von bedingungsseitig definierten  medizinischen Kosten privatrechtlich organisiert. Der Versicherungsnehmer schließt demnach einen Vertrag mit einem Versicherungsunternehmen, der ein ganz bestimmtes Leistungsspektrum beinhaltet, welches der Versicherungsnehmer weitestgehend aus einer Vielzahl von unterschiedlichen Tarifen (Leistungsvarianten) wählen kann.

  • Aufgabe der PKV

Die private Krankenversicherung bietet – im Gegensatz zur GKV – einen Leistungsanspruch gegen versicherte Kosten. Die Leistungen richten sich nach den individuellen Deckungswünschen der Kunden und lassen eine breite Auswahl an Leistungsumfang, Leistungshöhe und Leistungsqualität zu. Es handelt sich um einen Individualschutz, der nur Grenzen innerhalb des Tarifangebotes der privaten Krankenversicherungen findet.

Seit 2009 übernimmt die PKV gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 193 VVG) das Angebot zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung für alle Personen mit Wohnsitz im Inland, die weder gesetzlich versichert sind noch Ansprüche auf freie Heilfürsorge oder anderweitige Absicherung haben.

Die in der PKV versicherten Personen sind „Selbstzahler“. Sie bezahlen alle Leistungen, die sie von den Medizinern und medizinischen Einrichtungen erhalten „aus eigener Tasche“. Der Versicherer erstattet die Kosten, die im gewählten Tarif versichert sind, in der vereinbarten Höhe.

  • Leistungen der PKV

Neben den empfohlenen „Musterbedingungen für Krankheitskostenvollversicherungen“ (MB/KK) in denen viele Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verankert sind, werden die unterschiedlichen Leistungen je Tarif in den jeweiligen Tarifbedingungen festgelegt. Wie bereits erwähnt ist die Auswahl für den Versicherungsnehmer ausreichend groß um seine Leistungswünsche an eine private Krankenversicherung nahezu vollständig abzubilden. So gibt es Tarife mit einfachem Leistungsumfang, die meist als „Grundschutz“ bezeichnet werden. Darüber hinaus gibt es Tarife mit dem s.g. „Komfort-Schutz“ und Tarife mit einem umfassenden „Top-Schutz“.

  • Unterschiede der privaten Krankenversicherungen

Die Unternehmen der privaten Krankenversicherung können – bis auf einige Mindestleistungen – ihr Angebot an Tarifen frei entscheiden und den jeweiligen Leistungskatalog nach Markt- oder Wettbewerbserfordernissen festlegen. Als privatwirtschaftliche Unternehmen haben sie ebenfalls eine Gewinnerzielungsabsicht.

  • Entlohnung der medizinischen Leistungen

Die Leistungserbringer (z.B. Ärzte, Therapeuten, Krankenhäuser, Heilpraktiker u.ä.) werden auf Basis  gesetzlicher Bestimmungen, wie z. B. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), für Zahnärzte (GOZ), dem Krankenhaus-Entgelt-Gesetz (KHEntgG) etc., entlohnt. Die Leistungserbringer haben die Möglichkeit abweichende (z. B. höhere) Honorare zu vereinbaren, die vor dem Beginn der Behandlung schriftlich vereinbart werden müssen. Durch die höheren Entlohnungen werden Privatpatienten sehr oft bei der Terminvergabe und dem Einsatz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bevorzugt.

Anmerkung

Wenn auch bereits heute eine Zweiklassengesellschaft in der deutschen medizinischen Versorgung nicht zu leugnen ist, steht außer Frage, dass nur durch die höheren (und teureren) Leistungen der privaten Krankenversicherung ein medizinischer Fortschritt finanziert werden kann. Dieser medizinische Fortschritt kommt dabei dann allen Krankenversicherten zugute; wenn auch die Kassenpatienten durch das langsam agierende System – welches Veränderungen und Verbesserungen der Versorgung nur schwerfällig und nur per Gesetzesbeschluss ermöglicht – deutlich benachteiligt sind.

  • Finanzierung der PKV

Anders als in der GKV, welche eine einkommensbezogene Beitragsberechnung hat, werden die Beiträge in der PKV durch statistische Kostenerwartungen nach Eintrittsalter, aktuellem Gesundheitszustand und versichertem Leistungsumfang kalkuliert. Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Kalkulation ist die Zuführung zur Alterungsrückstellung. Einem Sparanteil ähnlich, werden Beitragsteile für die zukünftigen Leistungen der heute Versicherten eines Jahrgangs in einem Tarif inklusive der zukünftigen Zu- und Abgänge kalkuliert. Die Abgänge (z.B. Tod oder Kündigung) vererben ihre bisherigen Sparanteile (bis auf einen eventuellen Übertragungswert), wenn sie zurück in die GKV oder zu einem anderen Versicherer wechseln.  Diese Alterungsrückstellungen sollen Beitragssteigerungen bei zunehmendem Alter der Versicherten und damit einhergehende Mehraufwendungen für medizinische Versorgung auffangen bzw. mildern.

Bei vielen PKV-Tarifen kann vermutet werden, dass diese Alterungsrückstellungen sehr gering angesetzt werden, um das Produkt optisch „günstig“ zu machen. Zu beobachten ist diese Vermutung, bei sehr günstigen Neutarifen, die schon nach kurzer Zeit extrem hohe Beitragssteigerungen zu verzeichnen haben.

Achtung

Seit dem 21.12.12 ist die Beitragskalkulation nach dem Geschlecht – aufgrund einer Vorgabe des Europäischen Gerichtshofs – in der PKV nicht mehr erlaubt. Alle neuen Versicherungsabschlüsse ab diesem Termin sind nur nach den s.g. „Unisextarifen“ möglich.

Hinweis

Eine Schwäche dieses Systems liegt im menschlichen Verhalten. Es muss darauf geachtet werden, dass Leistungserbringer angemessene Honorare abrechnen und eine Bereicherung auf Kosten der Privatpatienten vermieden wird. Zum anderen sollte jeder Privatpatient daran denken, dass alle Versicherten „seines“ Tarifes gemeinschaftlich für die Beitragsentwicklung in der Zukunft verantwortlich sind. Wenn wenige Patienten – wegen hoher versicherter Leistungen in ihrem Tarif – sich häufig unnötige Leistungen von Medizinern erstatten lassen (Stichwort: „Patiententourismus“ und „Praxishopping“), zahlen alle Tarifkunden die „Zeche“ – in Form von steigenden Beiträgen – gemeinsam.

Ausblick – Quo vadis PKV ?

Es wird seit vielen Jahren von Seiten der Politik versucht, die PKV für neue Versicherte zu schließen und das heutige System durch die Bürgerversicherung zu ersetzen.

Es stellt sich die Frage, warum die PKV mit der Bürgerversicherung (für den Neuzugang) abgeschafft werden soll. Könnte die Politik zur Ansicht gelangt sein, dass das GKV-System zukünftig nicht mehr finanzierbar ist ? Könnte es sein, dass die Politik die über 170 Milliarden Euro Rücklagen (für Altersrückstellungen) der privaten Krankenversicherer dafür nutzen möchte, um die zukünftigen Finanzierungslöcher der GKV zu stopfen ? Ob es zu einer solchen „Enteignung“ der PKV-Versicherten kommen kann, werden dann die obersten Gerichte zu entscheiden haben.

Unabhängig davon, wie die politischen Gremien das Gesundheitswesen in Zukunft gestalten, der heutige Wechsel in die PKV eröffnet ihnen die Chance sich bei Veränderungen des Systems entscheiden zu können. Nur wer an dem Tag, an dem die Bürgerversicherung als Gesetzentwurf in den Deutschen Bundestag eingebracht wird, in der PKV versichert ist, kann später entscheiden, wie er in der Zukunft versichert sein will.

Vergleich der Beitragsentwicklung zwischen GKV und PKV

Krankenversicherung Vergleich

Krankenversicherung Vergleich

Die Grafik zeigt die Beitragsentwicklungen des GKV-Höchstbeitrages gegenüber PKV-Tarifen für einen Mann und eine Frau unter der Annahme, dass sich beide 1980 (also jeweils 30-jährige) privat in einem Tarife mit gehobenen Leistungen versicherten (2-Bett/Chefarzt, freie Arztwahl, Heilpraktiker, hohe Erstattung Zahnersatz, Krankentagegeld) und bis 2013 in diesen Tarifen versichert blieben.

Alle Beiträge aufsummiert und in der Summe verglichen, zeigen eine deutliche Differenz in den 33 Jahren Versicherungszeit zugunsten der PKV:

  • Für die Frau zeigt sich ein Beitragsvorteil von ca. € 45.860
  • Für den Mann zeigt sich ein Beitragsvorteil von ca. € 92.460

Bei einer regelmäßigen Anlage der Beitragsersparnisse im Vergleich zur GKV würde sich die Summe der Beitragsvorteile in diesem Zeitraum sogar etwa verdoppelt haben.

Hinweis

Bei der obigen Darstellung handelt es sich um einen Vertragsverlauf über 33 Jahre (1980 bis 2013), bei der beispielhaft für einen Mann und eine Frau ein Komfort-Tarif gewählt wurde. Es wird deutlich, dass es – neben den höheren Leistungen der PKV – auch finanziell ein Vorteil bedeutet, möglichst frühzeitig in die PKV zu wechseln. Wenn auch die Beiträge für PKV-Neulinge in den letzten Jahren deutlicher gestiegen sind (durch die Kostensteigerungen in der allgemeinen medizinischen Versorgung), so sind die Beitragsunterschiede zwischen GKV und PKV noch immer deutlich und lukrativ. Je früher der Beginn eines PKV-Vertrages, desto lukrativer.

Wer kann sich in der PKV versichern ?

  • Nicht pflichtversicherte Personen

Zuerst einmal alle Personen die nicht in der GKV pflichtversichert sind:

Selbständige sind i.d.R. nicht versicherungspflichtig in der GKV; sie können sich also schon mit Beginn der Selbständigkeit privat versichern.

  • Beamte

Beamte erhalten für Ihre medizinische Kosten Beihilfe von der zuständigen Beihilfestelle. Die Höhe ist dabei abhängig vom Familienstand und der Anzahl der Kinder. So erhalten ledige Beamte z.B. eine Beihilfe von 50%. Sie müssen also nur 50% der Kosten über eine private Krankenversicherung abdecken. Dafür gibt es spezielle Beihilfeergänzungstarife bei den Versicherern.

  • freiwillig versicherte Arbeitnehmer

Auch freiwillig in der GKV versicherte Arbeitnehmer können in die PKV wechseln. Sobald ein pflichtversichertes Mitglied einer Krankenkasse ein Bruttojahreseinkommen über der Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) nachweist, wird es umgehend zu einem freiwilligen Mitglied in seiner Krankenkasse. Diesen Statuswechsel teilt die Krankenkasse automatisch schriftlich mit.

Die JAEG wird jährlich von der Bundesregierung festgelegt und steigt i.d.R. jährlich an. Damit ist die JAEG ein weiteres „Steuerungsinstrument“ der Politik, um die Abwanderung aus der GKV zu regulieren. Es ist augenscheinlich, dass die Politik mit allen Mitteln an dem krankendem System der GKV festhalten möchte.

Ab welchem Jahreseinkommen wird der Status „freiwilliges“ Mitglied einer Krankenkasse erreicht und damit der Wechsel in die PKV möglich ?

Versicherungspflichtgrenze

Welche Gehaltsbestandteile zählen zum Jahreseinkommen für die JAEG ?

Maßgebend ist der Jahresverdienst des einzelnen Arbeitnehmers. Alle regelmäßigen Bezüge werden berücksichtigt. Sowohl das laufende Monatsentgelt, wie auch regelmäßige Sonderzahlungen. Bei letzteren ist Voraussetzung, dass sie dem Arbeitnehmer mit hinreichender Sicherheit mindestens einmal jährlich zufließen. Außer Ansatz bleiben Familienzuschläge und unregelmäßige Bezüge, wie etwa die Überstundenvergütungen. Werden die Überstunden dagegen pauschal abgegolten, so wird der Pauschalbetrag als regelmäßiges Entgelt angerechnet. Das Jahresarbeitsentgelt wird nach folgender Formel ermittelt:

Monatsbruttoentgelt x 12 + regelmäßige Sonderzahlungen

Was passiert bei Überschreitung und Unterschreitung der JAEG ?

Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt bereits bei Beschäftigungsbeginn die JAEG übersteigt, sind von Anfang an freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse oder schon privat versichert. Häufig wird jedoch die JAEG erst im Laufe eines Arbeitsverhältnisses überschritten. Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet dann mit Ablauf der Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt erklärt und eine Folgeversicherung, also eine PKV,  nachweist. Wird der Austritt nicht erklärt, setzt sich die Mitgliedschaft als freiwillige Versicherung fort.

Wird das Gehalt rückwirkend angehoben, so kommt es auf die Entstehung des Anspruchs (z.B. Tag des Tarifabschlusses) an. Erst mit Ablauf dieses Jahres kann der Arbeitnehmer freiwilliges Mitglied der Krankenkasse werden. In den umgekehrten Fällen, wenn der Arbeitnehmer (z.B. infolge verringerter Arbeitszeit) die Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschreitet, tritt dagegen sofort Versicherungspflicht ein. Das Unterschreiten der JAEG kann jedoch auch einen anderen Grund haben: Wird zum 1. Januar eines Jahres die Jahresarbeitsentgeltgrenze angehoben und der freiwillig GKV-Versicherte überschreitet dadurch mit seinem Gehalt die neue Grenze nicht mehr, wird er sofort versicherungspflichtig. Sofern der Arbeitnehmer aber bereits privat versichert war, hat er zwei Möglichkeiten:

  • Er kann die PKV zum 01. Januar des Jahres auflösen und Pflichtmitglied der GKV werden. Er kann sich von der Versicherungspflicht befreien lassen, um weiterhin in der PKV zu bleiben.

Pro & Contra PKV / GKV

PKV – Vorteile

  • Beitragshöhe individuell je nach Tarifwahl.
  • Freie Tarifwahl, individuelle Zusammenstellung des Versicherungsschutzes.
  • freie Arztwahl.
  • Behandlung als Privatpatient.
  • Übernahme der Kosten für gesonderte Unterkunft und privatärztliche Behandlung bei stationäre Behandlung ist entsprechend der Tarifwahl möglich.
  • Kostenübernahme Heilpraktiker, je nach Tarif möglich.
  • Relativ hohe Kostenerstattung Zahnersatz, je nach Tarif möglich.
  • Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen möglich.
  • Weltweiter Krankenschutz, je nach Tarifwahl möglich.

PKV – Nachteile

  • Risikozuschläge oder Ausschlüsse von Leistungen bei Vorerkrankungen möglich.
  • Jedes Familienmitglied zahlt eigenen Monatsbeitrag.
  • Wechsel der privaten Krankenversicherung nur eingeschränkt möglich (z.B. bei Vorerkrankungen)
  • Beitragssteigerungen wegen hoher Kostensteigerungen im Gesundheitswesen sind nicht kalkulierbar.
  • Eine Rückkehr in die GKV ist schwer und (u.a.) nur bis zum 55. Lebensjahr möglich.

GKV – Vorteile

  • Kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern und Kindern ohne Einkommen
  • Beitragsfreiheit während Mutterschafts- und Erziehungsurlaub
  • Direkte Kostenabrechnung mit Ärzten und Krankenhäusern

GKV – Nachteile

  • Keine individuelle Gestaltung des Versicherungsschutzes
  • Kein Einfluss auf Beitragshöhe, da Einkommensabhängig
  • Behandlung erfolgt nur durch Kassenärzte
  • Bei stationärer Behandlung nur Anspruch auf Regelleistung
  • Eingeschränkte bzw. keine Leistung bei Auslandsaufenthalten
  • Keine Übernahme der Auslandsrücktransportkosten
  • Regelmäßige Zuzahlungen für Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel und Krankenhausaufenthalt
  • Keine Kostenübernahme für Heilpraktiker
  • Hohe Zuzahlungen bei Zahnersatz
  • Keine freie Arzt- und Krankenhauswahl
  • Kein Anspruch auf modernste und teure Behandlungsmethoden, Diagnostik und Arzneimittel

Übersicht Krankenversicherung Vergleich zwischen GKV und PKV

Gegenüberstellung GKV vs PKV 

Unsere Empfehlung:

Bevor Sie sich entschließen, von der GKV in die PKV zu wechseln oder sich als Selbständiger oder Beamter sofort privat Krankenversichern möchten, sollten Sie sich von einem spezialisierten Versicherungsmakler ausführlich beraten lassen. Nur ein Krankenversicherungsexperte kann Ihnen wirklich alle notwendigen Informationen und Hinweise geben, die Sie für diesen Schritt benötigen. Fehler bei der Entscheidung und bei der Auswahl der Krankenversicherung können Sie so vermeiden.

Fehler können Sie viel Geld und viel Ärger kosten. Das muss nicht sein.

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Foto: gesundheit2012-by Gerd Altmann / pixelio.de

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